Aufklärungspflicht über befürchtete Erstattungsablehnung der PKV

Da auch die privaten Krankenversicherer den zunehmenden Kostendruck im Gesundheitswesen spüren, weichen sie ihren Erstattungspflichten gegenüber ihren Versicherten zunehmend aus. Eines der typischen Argumente ist, dass die jeweilige Behandlung in der erbrachten Form medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Das Landgericht (LG) Karlsruhe hat den Ärzten angesichts dieser Sachlage umfangreiche Aufklärungspflichten aufgebürdet: Hat ein Arzt, der seinem Patienten eine bestimmte Behandlung vorschlägt, begründete Zweifel, ob die private Krankenversicherung des Patienten die Behandlung als notwendig bewertet und die Kosten übernimmt, so hat der Arzt die Pflicht, seinen Patienten auf die möglicherweise zu erwartenden Schwierigkeiten oder Ablehnung der Kostenerstattung durch den Versicherer hinzuweisen. Versäumt der Arzt diese Aufklärung, macht er sich gegenüber dem Patienten schadensersatzpflichtig und verliert gegenüber dem Patienten seinen Honoraranspruch. Diese Aufklärungspflicht treffe den Arzt immer schon dann, wenn ihm bekannt ist, dass einige Krankenversicherungen die Notwendigkeit der jeweiligen Therapiemaßnahme bestreiten und ihre Kostenübernahmepflicht ablehnen. Ob diese Auffassung der Versicherer zutreffend ist, spiele dabei keine Rolle; denn auch wenn der Erstattungsanspruch tatsächlich bestehe, wäre der Patient jedenfalls damit belastet, diesen im Prozesswege geltend zu machen. Schon damit liege auf Seiten des Patienten ein Schaden vor. (LG Karlsruhe, Urt. v. 15.07.2005 – 5 S 124/04)

Praxistipp: Rügt einer Ihrer Patienten, dass Sie ihn über die zu erwartende Ablehnung der Kostenübernahme durch seine PKV nicht aufgeklärt haben und verweigert daher die Begleichung Ihrer Rechnung, so lassen Sie sich vom Patienten dessen Erstattungsanspruch gegen seine PKV abtreten. Dann können Sie Ihre Vergütung unmittelbar von der PKV verlangen. Zwar haben die PKV'en in ihren Versicherungsbedingungen oft ein Abtretungsverbot des Erstattungsanspruchs aufgenommen; das LG Karlsruhe hat zu diesem Abtretungsverbot jedoch entschieden, dass eine solche Klausel für Fälle wie diesen unwirksam sei. Der Patient habe einen Anspruch gegen die PKV, dass diese in einem solchen Fall auf das Abtretungsverbot verzichtet. Kann Ihr Patient eine solche Verzichtserklärung seiner PKV nicht vorlegen, dann muss er Ihnen Ihr Honorar bezahlen. Alternativ hierzu könnten Sie dem Patienten auch entgegenkommen und ihm anbieten, dass Sie das Kostenrisiko eines Rechtsstreits zwischen ihm und seiner PKV übernehmen; sollte dann die Erstattungspflicht gerichtlich festgestellt werden, muss die PKV ohnehin auch die Prozesskosten des Patienten übernehmen.

Quelle: RA Olaf Walter, WIENKE & BECKER – KÖLN,
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