KV Nordrhein klärt auf: Was dürfen Kliniken fordern?
Sind die Behandlungsmöglichkeiten im ambulanten Versorgungsbereich erschöpft und soll der Patient in einem Krankenhaus behandelt werden, kann dort eine ambulante oder stationäre Behandlung angezeigt sein. Die Entscheidung hierüber trifft der Vertragsarzt. Die Erforderlichkeit der Behandlung hat das Krankenhaus selbst zu prüfen. Auch wenn eine Einweisung vorliegt, muss das Krankenhaus feststellen, ob das Behandlungsziel nicht durch eine teilstationäre oder vor- und nachstationäre – oder sogar durch eine ambulante Behandlung erreicht werden kann.
Das muss die Klinik leisten
Die Krankenhausbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung, der Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung auch die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Wünsche des Krankenhauses nach diesbezüglichen Verordnungen sind unzulässig. Die Praxen sollten sie ablehnen.
Mit der Krankenhauseinweisung ist ebenfalls der Weg zur prästationären ambulanten Behandlung im Zeitraum von fünf Tagen vor der stationären Behandlung eröffnet. Die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte müssen Patienten dafür ihre Behandlungsunterlagen, Röntgenbilder, Blutbilder usw. zur Verfügung stellen. Hält das Krankenhaus weitere vorbereitende Untersuchungen für nötig, können diese im Rahmen der prästationären Behandlung vom Krankenhaus vorgenommen werden. Anforderungen weiterer Untersuchungen an dem ambulanten Bereich sind abzulehnen.
Verträge mit Kliniken
Die Klinik könnte indes die prä- oder poststationäre Behandlung auch durch einen hierzu ausdrücklich beauftragten Vertragsarzt erbringen lassen. Dies wäre nunmehr auch in der Arztpraxis möglich. Diese Behandlung wäre vom Krankenhaus zu vergüten. Eine Vergütung durch die Kassenärztliche Vereinigung findet in diesen Fällen nicht statt. Voraussetzung für Leistungserbringung und Vergütung ist eine Vereinbarung mit dem Krankenhaus. Ein Anspruch hierauf besteht jedoch nicht. Achtung: Die mit dem Krankenhaus vereinbarte Vergütung muss angemessen sein, damit kein Verdacht einer verbotenen Einweisung gegen Entgelt aufkommen kann.
Haben Sie die Entscheidung für eine stationäre Einweisung getroffen und dem Patienten die Einweisung mitgegeben, sollten Forderungen des Krankenhauses nach weiteren Einweisungsscheinen und weiteren Untersuchungen abgelehnt werden. Dem Krankenhaus stehen aufgrund der Einweisung alle Möglichkeiten offen abzuklären, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist; es kann prästationäre Untersuchungen selbst durchführen oder diese im Rahmen einer Vereinbarung mit Vertragsärzten auf Krankenhauskosten vereinbaren. Gleiches gilt für die poststationäre Behandlung innerhalb von 14 Tagen.
Behandlungen im Krankenhaus außerhalb der gesetzlichen Fristen, von fünf Tagen vor und 14 Tagen nach der stationären Behandlung, bedürfen einer Überweisung. Diese kann nur ausgestellt werden, wenn eine Ermächtigung besteht. Sofern ein Krankenhausarzt, oder in Ausnahmefällen eine Institutsambulanz, nicht über eine entsprechende Ermächtigung verfügt, können durch das Krankenhaus weitere Untersuchungen nicht mehr vorgenommen werden.
Die Entscheidung über eine Überweisung ins Krankenhaus zu einer ambulanten Behandlung, wie eine ambulante Operation, treffen Sie nach medizinischen Gesichtspunkten. Wünsche nach weiteren Einweisungen sollten Sie ablehnen, zum Beispiel für eine „Spezialsprechstunde“, für die keine Ermächtigung besteht.
Quelle: KV Nordrhein