GOÄ-Streit mit Krankenversicherung: Versicherung muss Einsicht in Gutachten gewähren
In einer aktuellen Entscheidung hat der Bundesgerichtshof (BGH) betont, dass die privaten Krankenversicherer bei Abrechnungsstreitigkeiten auch dann Einsicht in ihre Gutachten gewähren müssen, wenn diesen keine körperliche Untersuchung des Patienten durch den Versicherungsmediziner zu Grunde liegt. In dem zu entscheidenden Fall hatte eine Krankenversicherung Rechnungen beanstandet, die ihr Versicherungsnehmer von seinem Arzt erhalten und der Versicherung zur Erstattung vorgelegt hatte. Die Versicherung hatte die Rechnungen ihrem externen medizinischen Berater zur Prüfung vorgelegt und die Erstattung der Rechnung sodann teilweise abgelehnt. Der Versicherungsnehmer verlangte nun, seinem Arzt Einsicht in das Gutachten zu gewähren. Die Versicherung wies dieses Ansinnen zurück und meinte, das Gutachten müsse nicht vorgelegt werden, da ihm keine körperliche Untersuchung des Versicherten zu Grunde liege. Diese Auffassung hat der BGH in seiner Entscheidung unter Hinweis auf § 178 m VVG (Auskunftsanspruch des Versicherten) jedoch zurückgewiesen und eine Offenlegungsverpflichtung der Krankenversicherung betont. § 178 m VVG gewähre selbstverständlich auch dann ein Einsichtsrecht in ein Gutachten, wenn diesem keine körperliche Untersuchung des Versicherten zugrunde läge. Gegen die Ansicht der Krankenversicherung spreche bereits der Wortlaut des Gesetzes.
Praxistipp: Zögern Sie nicht, bei Abrechnungsstreitigkeiten mit einer Krankenversicherung die Gutachten der Versicherungsmediziner anzufordern. Die hierfür erforderliche Zustimmung des Patienten dürfte dieser ohne Weiteres erteilen – schließlich geht es ja um sein Geld. Aufschlussreich dürfte häufig auch die Identität des beratenden Gutachters sein; diese muss die Versicherung – so der BGH – ebenfalls bekannt geben.
Quelle: Rechtsanwälte Wienke & Becker – Köln®, Bonner Straße 323, 50968 Köln, auskunft@kassenarztrecht.net oder 0221 / 3765-310; mehr unter www.info.kanzlei-wbk.de